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				<div class="col-12">
					<div class="breadcrumbs-area">
						<h1>Richiesta Informazioni:</h1>
						<ul>
							<li><a href="/">Home</a></li>
							<li><a href="/preventivi">Preventivi & Informazioni</a></li>
						</ul>
					</div>
				</div>
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			<div class="section-heading heading-dark text-center heading-layout1">
				<h2>Raccolta dati per preventivo valutazioni e misura dell'esposizione a campi elettromagnetici - Rischio professionale (D.L.gs. 81/08 art.209)</h2>
			</div>
			<div class="contact-box-layout1">
				<h2 class="col-md-12 title title-bar-primary2">ANAGRAFICA</h2>
				<form class="contact-form-box" id="esposizione_campi_elettromagnetici" name="esposizione_campi_elettromagnetici" method="POST" action="/preventivi/invioRichiesta">
					<input type="hidden" class="fo-form-control form-control" id="tipologia" name="tipologia" value="Raccolta dati per preventivo valutazioni e misura dell'esposizione a campi elettromagnetici - Rischio professionale (D.L.gs. 81/08 art.209)">
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="ragione_sociale" name="ragione_sociale" placeholder="Ragione Sociale" required>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="telefono" name="telefono" placeholder="Telefono" required>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="attivita" name="attivita" placeholder="Attivit&agrave; svolta" required>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="referente_tecnico" name="referente_tecnico" placeholder="Referente tecnico" required>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="tel_ref" name="tel_ref" placeholder="Telefono referente" required>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="fax_ref" name="fax_ref" placeholder="Fax referente" required>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="email_ref" name="email_ref" placeholder="Mail referente" required>
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						<h2 class="col-md-12 title title-bar-primary2 mt-3">UBICAZIONE IMPIANTO (se diverso da sede)</h2>
						<div class="col-md-12 form-group">
							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="indirizzoimpianto" name="indirizzoimpianto" placeholder="Indirizzo" required>
						</div>
						<h2 class="col-md-12 title title-bar-primary2 mt-3">TIPO DI ATTIVIT&Agrave; RICHIESTA</h2>
						<div class="col-md-12 form-group">
							<div class="form-check">
								<input class="form-check-input" type="checkbox" id="valutazione_e_misure" name="valutazione_e_misure">
								<label class="form-check-label" for="valutazione_e_misure">
									Valutazione e misure
								</label>
							</div>
						</div>
						<div class="col-md-12 form-group">
							<div class="form-check">
								<input class="form-check-input" type="checkbox" id="solo_misure" name="solo_misure">
								<label class="form-check-label" for="solo_misure">
									Solo misure
								</label>
							</div>
						</div>
                        <h2 class="col-md-12 title title-bar-primary2 mt-3">DATI SITO</h2>
                        <div class="col-md-6 form-group">
							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="superfice_calpestabile" name="superfice_calpestabile" placeholder="Superficie calpestabile [mq]" required>
						</div>
						<div class="col-md-6 form-group">
							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="mansioni_esposte" name="mansioni_esposte" placeholder="N&ordm; mansioni potenzialmente esposte" required>
						</div>
                        <h2 class="col-md-12 title title-bar-primary2 mt-3">Cabina di trasformazione?</h2>
                        <div class="col-md-12 form-group">
							<div class="form-check">
								<input class="form-check-input" type="checkbox" id="cabina_trasformazione_si" name="cabina_trasformazione_si">
								<label class="form-check-label" for="cabina_trasformazione_si">
									Si
								</label>
							</div>
						</div>
						<div class="col-md-12 form-group">
							<div class="form-check">
								<input class="form-check-input" type="checkbox" id="cabina_trasformazione_no" name="cabina_trasformazione_no">
								<label class="form-check-label" for="cabina_trasformazione_no">
									No
								</label>
							</div>
						</div>
                        <h2 class="col-md-12 title title-bar-primary2 mt-3">Elenco sorgenti di emissione gi&agrave; individuate (macchine, dispositivi di  trasmissione, elettrodotti etc...</h2>
                        <div class="col-md-12 form-group">
                            <textarea class="textarea fo-form-control form-control" id="note" name="note" placeholder="Elenco sorgenti di emissione gi&agrave; individuate" maxlength="500" rows="7" cols="20" required></textarea>
                        </div>
                        <div class="col-md-12 form-group">
							<div class="form-check">
								<input class="form-check-input" type="checkbox" id="ok_privacy" name="ok_privacy" required>
								<label class="form-check-label" for="ok_privacy">
									Conferma di lettura dell' <a href="#">INFORMATIVA PRIVACY</a>
								</label>
							</div>
						</div>
                        <div class="col-12 form-group margin-b-none">
                            <button type="submit" id="" name="" class="item-btn">Invia</button>
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				</form>
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