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			<div class="row">
				<div class="col-12">
					<div class="breadcrumbs-area">
						<h1>Richiesta Informazioni:</h1>
						<ul>
							<li><a href="/">Home</a></li>
							<li><a href="/preventivi">Preventivi & Informazioni</a></li>
						</ul>
					</div>
				</div>
			</div>
		</div>
	</section>
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		<div class="container">
			<div class="section-heading heading-dark text-center heading-layout1">
				<h2>Raccolta dati per preventivo misure dell'esposizione a campi elettromagnetici - Rischio per la popolazione D.P.C.M.08/07/2003 - Determinazione fasce di rispetto per elettrodotti </h2>
			</div>
			<div class="contact-box-layout1">
				<h2 class="col-md-12 title title-bar-primary2">ANAGRAFICA</h2>
				<form class="contact-form-box" id="monitoraggio_campi_elettromagnetici" name="monitoraggio_campi_elettromagnetici" method="POST" action="/preventivi/invioRichiesta">
                <input type="hidden" class="fo-form-control form-control" id="tipologia" name="tipologia" value="Raccolta dati per preventivo misure dell'esposizione a campi elettromagnetici - Rischio per la popolazione D.P.C.M.08/07/2003 - Determinazione fasce di rispetto per elettrodotti">
				<input type="hidden" class="fo-form-control form-control" id="tipologia_vie" name="tipologia_vie" value=1>
                	<div class="row">
						<div class="col-md-4 form-group">
							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="ragione_sociale" name="ragione_sociale" placeholder="Ragione Sociale" required>
						</div>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="indirizzo" name="indirizzo" placeholder="Indirizzo" required>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="referente_tecnico" name="referente_tecnico" placeholder="Referente tecnico" required>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="tel_ref" name="tel_ref" placeholder="Telefono referente" required>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="fax_ref" name="fax_ref" placeholder="Fax referente" required>
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							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="email_ref" name="email_ref" placeholder="Mail referente" required>
						</div>
						<h2 class="col-md-12 title title-bar-primary2 mt-3">UBICAZIONE IMPIANTO (se diverso da sede)</h2>
						<div class="col-md-12 form-group">
							<input type="text" class="fo-form-control form-control" id="indirizzoimpianto" name="indirizzoimpianto" placeholder="Indirizzo" required>
						</div>
						<h2 class="col-md-12 title title-bar-primary2 mt-3">TIPO DI ATTIVIT&Agrave; RICHIESTA</h2>
						<div class="col-md-12 form-group">
							<div class="form-check">
								<input class="form-check-input" type="checkbox" id="monitoraggio_bassa_frequenza" name="monitoraggio_bassa_frequenza">
								<label class="form-check-label" for="monitoraggio_bassa_frequenza">
									Monitoraggio in bassa frequenza (elettrodotti, cabine)
								</label>
							</div>
						</div>
						<div class="col-md-12 form-group">
							<div class="form-check">
								<input class="form-check-input" type="checkbox" id="monitoraggio_alta_frequenza" name="monitoraggio_alta_frequenza">
								<label class="form-check-label" for="monitoraggio_alta_frequenza">
									Monitoraggio in alta frequenza(antenne cellulari, radio)
								</label>
							</div>
						</div>
                        <div class="col-md-12 form-group">
							<div class="form-check">
								<input class="form-check-input" type="checkbox" id="valutazione_analitica" name="valutazione_analitica">
								<label class="form-check-label" for="valutazione_analitica">
									Valutazione analitica distanze di rispetto elettrodotti	
								</label>
							</div>
						</div>
                        <h2 class="col-md-12 title title-bar-primary2 mt-3">Descrizione sintentica sorgente/i di emissione da monitorare</h2>
                        <div class="col-md-12 form-group">
                            <textarea class="textarea fo-form-control form-control" id="note" name="note" placeholder="Sorgente/i di emissione da monitorare" maxlength="500" rows="7" cols="20" required></textarea>
                        </div>
                        <div class="col-md-12 form-group">
							<div class="form-check">
								<input class="form-check-input" type="checkbox" id="ok_privacy" name="ok_privacy" required>
								<label class="form-check-label" for="ok_privacy">
									Conferma di lettura dell' <a href="#">INFORMATIVA PRIVACY</a>
								</label>
							</div>
						</div>
                        <div class="col-12 form-group margin-b-none">
                            <button type="submit" id="" name="" class="item-btn">Invia</button>
                        </div>
					</div>
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